NO
|
I
T E M
|
K
E T E R A N G A N
|
DOKUMEN
PENDUKUNG
(HARUS DILAMPIRKAN)
|
PEMINATAN
|
1.
|
Provinsi
|
Pilih salah satu tujuan provinsi
peminatan Saudara
|
|
2.
|
Satuan Kerja
|
Pilih salah satu tujuan satuan
kerja peminatan Saudara
|
|
3.
|
Jabatan Formasi
|
Pilih salah satu jabatan formasi
sesuai dengan ijazah yang Saudara gunakan untuk mendaftar
|
Ijazah
|
4.
|
Pendidikan
|
Pilih salah satu kualifikasi
pendidikan yang ada dalam list (daftar pilihan yang ada dalam list,
secara otomatis akan mengikuti jabatan formasi yang Saudara pilih)
|
Ijazah
|
5.
|
Pelamar Disabilitas Tuna Daksa
(Cacat Kaki)
|
Pilih salah satu sesuai yang ada
dalam list
CATATAN :
Variabel ini akan muncul bila Saudara memilih "Jabatan Formasi Yang Diperuntukan
Untuk Pelamar Khusus Disabilitas Tuna Daksa (Cacat Kaki)"
|
|
IDENTITAS PRIBADI
|
1.
|
N a m a
|
Tulis nama lengkap Saudara dengan
huruf kapital tanpa gelar, sesuai nama pada ijazah yang digunakan untuk
mendaftar
Contoh:
KAHFI MUHAMMAD ZAIN atau R. GIRI WURJANDARU
|
Ijazah
|
2.
|
Tempat & Tgl Lahir
- Tempat Lahir
- Tanggal Lahir
|
Tulis tempat lahir Saudara sesuai yang tercantum dalam ijazah yang digunakan
untuk mendaftar.
Contoh :
Medan, Jakarta, Semarang
Pilih tanggal, bulan, dan tahun lahir Saudara, sesuai yang tercantum dalam
ijazah.
|
Ijazah
|
3.
|
Jenis Kelamin
|
Pilih salah satu jenis kelamin
sesuai yang ada dalam list
|
KTP
|
4.
|
Agama
|
Pilih salah satu agama sesuai yang
ada dalam list
|
KTP
|
5.
|
Status Perkawinan
|
Pilih salah satu status Perkawinan
Saudara saat ini sesuai yang ada dalam list
|
KTP/Surat Nikah
|
6.
|
No KTP
|
Tulis Nomor KTP Saudara sesuai
yang tercantum dalam KTP yang digunakan untuk mendaftar
|
KTP
|
7.
|
Alamat Domisili
- RT
- RW
- Desa/Kelurahan
- Kecamatan
- Provinsi
- Kota/Kab
|
Tulis alamat domisili saudara saat
ini seperti nama kampung, nama jalan, blok, dan atau nomor rumah
Diisi dengan RT tempat tinggal Anda
Diisi dengan RW tempat tinggal Anda
Diisi dengan desa/kelurahan tempat tinggal Anda
Diisi dengan kecamatan tempat tinggal Anda
Pilih Provinsi sesuai dengan tempat tinggal Anda
Pilih Kabupaten sesuai dengan tempat tinggal Anda
|
KTP
|
8.
|
No Telp & HP
- No Telp
- HP
|
Tulis nomor telepon lengkap dengan kode area yang dapat dihubungi
Tulis nomor HP yang dapat dihubungi
|
|
9.
|
Alamat E-mail
|
Tulis alamat e-mail yang Saudara
miliki
|
|
10.
|
AKTE Kelahiran/Surat Kenal Lahir
- Nomor
- Tanggal
|
Tulis nomor AKTE Kelahiran/Surat Kenal Lahir dengan lengkap sesuai yang
tercantum pada AKTE Kelahiran/Surat Kenal Lahir
Pilih tanggal, bulan, dan tahun AKTE Kelahiran/Surat Kenal Lahir dibuat
CATATAN :
Variabel ini akan muncul bila Saudara memilih Provinsi "Formasi Khusus
Putra/Putri Papua" dan wajib diisi bagi pelamar yang memilih Provinsi
tersebut
|
AKTE Kelahiran/Surat Kenal Lahir
|
11.
|
Kartu Keluarga (KK)
- Nomor
- Tanggal
|
Tulis nomor Kartu Keluarga (KK) dengan lengkap sesuai yang tercantum pada Kartu
Keluarga (KK)
Pilih tanggal, bulan, dan tahun Kartu Keluarga (KK) dibuat
CATATAN :
Variabel ini akan muncul bila Saudara memilih Provinsi "Formasi Khusus
Putra/Putri Papua" dan wajib diisi bagi pelamar yang memilih Provinsi
tersebut
|
Kartu Keluarga (KK)
|
PENDIDIKAN TERAKHIR
|
1.
|
Nama Perguruan Tinggi
|
Tulis nama perguruan tinggi
lulusan Saudara, ditulis lengkap dan tidak disingkat sesuai yang tercantum
pada ijazah yang Saudara gunakan untuk mendaftar
Contoh :
Universitas Indonesia (UI) Jakarta, Universitas Iskandar Muda Banda Aceh
|
Ijazah
|
2.
|
No & Tgl Ijazah Terakhir
- Nomor
- Tanggal
|
Tulis nomor ijazah dengan lengkap sesuai yang tercantum pada ijazah yang
Saudara gunakan untuk mendaftar
Pilih tanggal, bulan, dan tahun dikeluarkannya ijazah tersebut
|
Ijazah
|
3.
|
IPK
|
Tulis IPK Saudara dalam skala 4,
sesuai yang tercantum pada transkip nilai Saudara
Contoh :
2.75, 3.25
|
Ijazah/Transkip Nilai
|
4.
|
Surat Tanda Registrasi/Apoteker
(STR/STRA)
- Nomor
- Tanggal
|
Tulis nomor STR/STRA dengan lengkap sesuai yang tercantum pada STR/STRA
Pilih tanggal, bulan, dan tahun STRSTRA dikeluarkan
CATATAN :
Variabel ini akan muncul bila Saudara memilih Jabatan Formasi
"Dokter/Dokter Spesialis/Dokter Pendidik Klinis/Apoteker" dan wajib
diisi bagi pelamar yang memilih Jabatan tersebut
|
Surat Tanda Registrasi/ Apoteker
(STR/STRA)
|
PENDUKUNG
|
1.
|
Tgl Surat Ket. Sehat Jasmani &
Rohani
- Tanggal Dikeluarkan
|
Pilih tanggal, bulan, dan tahun dikeluarkannya Surat Keterangan Sehat Jasmani
& Rohani dari Dokter Pemerintah antara lain :
Puskesmas/RSUD/RSUP/RS TNI-Polri, yang memiliki izin Praktek
CATATAN :
Surat Keterangan Sehat Jasmani & Rohani minimal diterbitkan Agustus 2013.
|
Surat Ket. Sehat Jasmani &
Rohani
|
2.
|
No & Tgl Surat Ket. Catatan
Kepolisian (SKCK)
- Nomor
- Tanggal
|
Tulis nomor dengan lengkap sesuai yang tercantum pada Surat Keterangan
Catatan Kepolisian (SKCK) dari Kepolisian (ditulis setelah tanda titik
dua)
Contoh :
No Pol : B/SKCK/2215/IX/2013/SAT INTELKAM ditulis
B/SKCK/2215/IX/2013/SAT
INTELKAM
No : Pol. B/SKCK/2215/IX/2013/SAT INTELKAM ditulis
Pol. B/SKCK/2215/IX/2013/SAT
INTELKAM
No : B/SKCK/2215/IX/2013/SAT INTELKAM ditulis
B/SKCK/2215/IX/2013/SAT
INTELKAM
No. Pol. B/SKCK/2215/IX/2013/SAT INTELKAM ditulis
Pol. B/SKCK/2215/IX/2013/SAT
INTELKAM
Pilih tanggal, bulan, dan tahun SKCK dikeluarkan
CATATAN :
SKCK harus berlaku saat melakukan pendaftaran on-line.
|
Surat Keterangan Catatan
Kepolisian (SKCK)
|
3.
|
Pengalaman Kerja
- Nama Instansi
- No SK Pengangkatan Pertama
- Tgl SK Pengangkatan Pertama
- TMT Pengangkatan Pertama
|
Pilih "Ya" jika Saudara
berstatus tenaga honorer/kontrak sesuai Satuan Kerja Peminatan.
CATATAN :
Pengalaman masa kerja harus sesuai dengan Satuan Kerja Peminatan.
Terisi secara otomatis sesuai dengan Peminatan yang Saudara pilih
Tulis nomor SK dengan lengkap sesuai yang tercantum pada SK Pengkatan Pertama
Saudara
Pilih tanggal, bulan, dan tahun dikeluarkannya SK Pengkatan Pertama Saudara
Pilih tanggal, bulan, dan tahun TMT SK Pengkatan Pertama Saudara
CATATAN :
Variabel ini akan muncul bila Saudara memilih Pengalaman Kerja "Ya"
|
SK Pengangkatan Pertama sampai
dengan saat ini
|
4.
|
Pasca/Sedang PTT Pusat
|
Pilih "Ya" jika Saudara
sudah pernah atau sedang melaksanakan tugas sebagai PTT Pusat.
|
|
5.
|
Surat Keterangan Selesai
Penugasan/SMB/SK Pengangkatan PTT (bagi yang dalam masa penugasan)
- Nomor
- Tanggal
|
Tulis nomor dengan lengkap sesuai yang tercantum pada Surat Keterangan
Selesai Penugasan/SMB /SK Pengangkatan PTT (bagi yang dalam masa penugasan)
yang saudara miliki
Pilih tanggal, bulan, dan tahun dikeluarkan
CATATAN :
- Variabel ini hanya diisi bagi Dokter/Dokter Gigi/Dokter Spesialis/Dokter
Gigi Spesialis pasca/dalam masa penugasan PTT
- Bagi Dokter/Dokter Gigi/Dokter Spesialis/Dokter Gigi Spesialis PTT yang
dalam masa penugasan, harus mencantumkan Nomor dan Tanggal SK yang tercantum
dalam SK Pengangkatan PTT.
|
Surat Keterangan Selesai
Penugasan/SMB/SK Pengangkatan PTT
|
6.
|
NRPTT
|
Tulis NRPTT yang Saudara miliki
CATATAN :
- Variabel ini hanya diisi bagi Dokter/Dokter Gigi/Dokter Spesialis/Dokter
Gigi Spesialis pasca/dalam masa penugasan PTT.
|
Surat Keterangan Selesai
Penugasan/SMB/SK Pengangkatan PTT
|
|
Lokasi Pendaftaran
|
Tulis lokasi daftar Saudara saat
melakukan pendaftaran on-line
|
|